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縮小術(shù)雖然是整形外科領(lǐng)域中術(shù)后滿意度最高的手術(shù)之一，但是只有根據(jù)的肥大程度、皮膚松弛程度、下垂程度、的位置等因素決定適合的手術(shù)方法才會(huì)取得好的手術(shù)結(jié)果。縮小要在維持血液供應(yīng)和神經(jīng)分布的情況下進(jìn)行，在積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)之前不容易熟練進(jìn)行，所以與其要熟練掌握多種手術(shù)方法，還不如對(duì)輕、中、重三種情況，各自集中熟練掌握一種方法為好。
1.手術(shù)計(jì)劃
1）大小評(píng)價(jià)及切除量的預(yù)測(cè)
測(cè)定乳腺下皺水平的胸圍（bra strap size，乳罩維度）以及穿戴胸罩的情況下的水平的胸圍。后者比前者每增加1英寸（1英寸=2.54cm），胸罩的大小就增加一個(gè)罩杯。比如在胸罩維度在34英寸時(shí)，如果患者經(jīng)胸圍是36英寸，則乳罩型是34B罩杯，37英寸時(shí)為34C罩杯，38英寸時(shí)為34D罩杯。依據(jù)胸罩圍度推測(cè)罩杯的單位量，如果胸罩圍度是32~34英寸則為100g，36~38英寸時(shí)則為200g，40~42英寸時(shí)則為300g，如果穿戴40D罩杯的女性要達(dá)到C罩杯時(shí)就要切除300g左右。但這些數(shù)據(jù)都是理論上的，實(shí)際工作中作為大概的參考即可。
2）手術(shù)方法的選擇
根據(jù)預(yù)計(jì)切除的量有多種縮小的手術(shù)方法，但在具體術(shù)式的選擇上，最基本的是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和熟練度。通常在預(yù)計(jì)縮小量在150~500g時(shí)宜采用乳暈周圍法（periareolar technique），預(yù)計(jì)縮小量在500~1500g時(shí)，宜采用垂直痕法或Wise法（Wise-pattem technique），超過1500g時(shí)采用Wise法或切除及移植術(shù)比較安全。根據(jù)一些報(bào)道，通過雙環(huán)法切除量達(dá)到了1000g并取得了良好的效果，并且認(rèn)為垂直搬痕法幾乎可以適用于所有類型的縮小術(shù)，但此方法只適用于熟練的醫(yī)生，所以至今還有很多醫(yī)生選擇可以預(yù)測(cè)結(jié)果且安全的Wise法。選擇術(shù)式時(shí)還需要注意的是，根據(jù)患者體形和希望達(dá)到的外形，需要切除的部位和量都有所不同。中心蒂方法主要保存下部的乳腺組織從而達(dá)到和下部的突出；上蒂方法保存上部和中心部的組織容易形成寬的箱形外形；垂直縮小術(shù)通過切除下方及部的組織，容易造成窄的外形。所以患者胸廓窄小或基底寬的患者較比Wise法，更適合施行垂直縮小術(shù)。對(duì)伴有中等程度的肥大和下垂且皮膚彈性下降的中年女性，如果需求很小的時(shí)適用Wise法；如果是輕度肥大的未婚女性則建議采用雙環(huán)法。作為切口痕跡最不明顯的乳暈周圍法，在縮小量較大時(shí)可以造成的突度下降，乳暈周圍的切口痕跡可能會(huì)變寬，這些都要在術(shù)前提前告知患者。Okoro等（2008）對(duì)2665名美國(guó)整形外科協(xié)會(huì)會(huì)員進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果69%的醫(yī)生選擇了下蒂技術(shù)的Wise法（inferior pedicle Wise-pattem technique），14%的醫(yī)生選擇了Hall-Findlay的內(nèi)側(cè)蒂技術(shù)的垂直瘢痕法（medial pedicle vertical scar technique），4%的醫(yī)生選擇了上蒂技術(shù)的Lejour的垂直瘢痕法（superior pedicle vertical scar technique），乳暈周圍法及吸脂方法各有1%的醫(yī)生選擇，而使用切除及移植法（free nipple graft）則極少被使用。除了吸脂法及移植法，其他方法都將重點(diǎn)放在了乳暈復(fù)合體的血管蒂的保存上。縮小術(shù)的過程分為皮膚切開、乳腺組織的切除、的形狀改變、多余皮膚的處理等四個(gè)階段。
（1）乳暈復(fù)合體的血管蒂
乳暈的血管和支配神經(jīng)走行多種多樣，所以幾乎所有方向的蒂部都有可能，且術(shù)后感覺或哺乳能力不受大的影響。Cruz和Korchin（2007）根據(jù)對(duì)施行了上方、下方及內(nèi)側(cè)蒂部方法的縮小術(shù)的患者進(jìn)行了術(shù)后哺乳的調(diào)查，結(jié)果顯示患者之間甚至與沒有接受手術(shù)的對(duì)照人群都沒有差異。代表性蒂部為上方蒂部（superior pedicle）、下方蒂部（inferior pedicle）、外側(cè)蒂部（lateral pedicle）、上內(nèi)側(cè)蒂部（superomedial pedicle）、中心蒂部（central pedicle）、垂直雙蒂部（vertical bipedicle）、水平雙蒂部（horizontal bipedicle）（圖13-1）。
圖13-1乳實(shí)乳暈復(fù)合體蒂
A.上方皮瓣蒂（Superor pedicle）。B.下方皮瓣蒂（lnferior pedicle）。
C.外側(cè)皮瓣蒂（Lateral pedicle）。D.上內(nèi)側(cè)皮瓣蒂（Superomedial pedicle）。
圖13-1（續(xù)）乳暈復(fù)合體蒂
E.中心皮瓣蒂（Central pedicle）。F.水平雙向皮瓣蒂（horizontal bipedicle）。
G.垂直雙向皮瓣蒂（vertical bipedicle）。
（2）皮膚切開
Wise型切開法與乳腺組織的接觸范圍最廣，可以形成多種乳暈的皮瓣。垂直型切開法（vertical pattem incision）雖然不如Wise型，但是更加容易接近乳腺組織，也同樣可以形成多種皮瓣。環(huán)乳暈切口在與乳腺組織的接近和皮瓣的選擇上有所限制，且多余皮膚的切除也只能在乳暈周圍進(jìn)行（圖13-2）。最近有人提出了避免垂直瘢痕的方法，但這種方留下下皺鑒切口，而且只適用于需要抬高5cm以上的情形。
圖13-2皮膚切口線和術(shù)后酸痕。A.乳案周圍切口。B.垂直切口。C.wise型切口
（3）組織切除
乳腺組織的切除可以多種多樣，但是注意要在保存乳暈供應(yīng)血管的同時(shí)，通過設(shè)計(jì)好的皮膚切口進(jìn)行。通過設(shè)計(jì)好的蒂部形成三維的外形，一邊考慮最終的外形一邊進(jìn)行調(diào)整。一般來說，外側(cè)剩余組織較多，主要將這部分切除或通過吸脂來去除。的內(nèi)側(cè)和上部豐滿為宜，所以處理這些部分的組織時(shí)盡可能以保留為好。時(shí)刻要放在心上的是，相比切除了多少組織量，在什么部位適當(dāng)?shù)乇Ａ舳嗌俳M織更能決定好的手術(shù)效果。
（4）外形的形成
為了將縮小的塑造為美麗的模樣，需要皮膚的再分配、乳腺組織瓣（internal breast flaps）、內(nèi)部固定縫合、腺體網(wǎng)罩固定（supportive mesh framework）等技術(shù)。中心蒂方法最容易形成的圓形模樣，下方蒂wise法可以將蒂部向上推移，同時(shí)將內(nèi)外側(cè)的皮瓣向上收緊推送，則可以形成滿意的外形。上方或上內(nèi)側(cè)蒂法則是將內(nèi)外側(cè)的皮瓣托舉，使上部的組織外形滿意。
（5）剩余皮膚的處理
為了適應(yīng)減少了容量的新的形態(tài)，需要適當(dāng)減少皮膚的表。剩余皮膚的處理不但關(guān)系術(shù)后瘢痕的位置和長(zhǎng)度，也對(duì)整體的手術(shù)效果起到重要的影響。施行Wise法時(shí)，由于是將皮膚和組織一并切除，所以不需要追加的皮膚切除，只要處理好下皺兩側(cè)發(fā)生的貓耳即可。在施行垂直型切除術(shù)后，收攏內(nèi)外側(cè)的組織，對(duì)垂直方向多余出來的皮膚作裁剪（tailor tacked）使下方在側(cè)面看起來均勻。在垂直方向的下端，將剩余的皮膚處理成荷包樣，或者以T、L、J的樣子來縫合。Beneli的乳暈周圍法則只能將多余的皮膚在乳暈周圍圓形去除，所以在皮膚去除量大時(shí)，由于在縫合部位形成多皺褶可能造成變扁平。
3）術(shù)前設(shè)計(jì)（Preoperative markings）
術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，要讓患者取站立位或者正坐位，雙肩自然放平，面朝正面。根據(jù)不同的手術(shù)方法有不同的設(shè)計(jì)，其中幾個(gè)重要的標(biāo)記點(diǎn)被共同使用，最基本的就是的位置。首先畫出胸骨中心線和中心線，確認(rèn)和的對(duì)稱性。韓國(guó)女性的位置多在距離胸骨凹切跡或鎖骨中點(diǎn)18~20cm，胸骨凹切跡和兩側(cè)的連線形成正三角形。考慮體形的差異也可以將位置定在上臂中點(diǎn)（midhumeral point）下2~3cm平面。標(biāo)記和下皺鑒時(shí)，可以將輕輕托起以仿效縮小后的結(jié)果，這樣才能找到正確位置。乳暈的直徑根據(jù)的大小和模樣設(shè)計(jì)成40mm左右，在乳暈和垂直切開線交界的地點(diǎn)給予標(biāo)記，這樣在縫合的時(shí)候可以準(zhǔn)確對(duì)位縫合（圖l3-3）。為了防止乳暈旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)，在乳暈3、6、9、12點(diǎn)方向事先做好標(biāo)記為好。所有的垂直切口線或水平切口線都是曲線而不是直線，使得最終的形狀呈現(xiàn)自然的曲線。由于垂直瘢痕法術(shù)后下皺柴線會(huì)上移，所以要將垂直切口線的下端定在下皺壁線2~4cm以上。在Wise法手術(shù)時(shí)，考慮術(shù)后的下部下垂，可以將垂直切口線設(shè)計(jì)略短些為好。
圖13-3術(shù)前設(shè)計(jì)
首先畫出胸骨中線（）和中心線（BM），來確認(rèn)（N）和的對(duì)稱性。新的（NN）位置距離胸骨上切跡（SN）或鎖骨中點(diǎn)（MC）18~20cm為宜，連接胸骨切跡和兩側(cè)之間的線是正三角形。標(biāo)記和下皺鞭時(shí)，要將輕輕托起，類似縮小術(shù)后的條件，這樣才能找到準(zhǔn)確的位置。定位通常是以下皺鞭線在前面的投影為參照，但是在垂直瘢痕法的時(shí)候，要比上述投影位置低1~2cm為好。乳暈的大小根據(jù)的大小和外觀來作決定，通常定在40mm左右。在乳暈和垂直切口線相交的地點(diǎn)留下術(shù)中不會(huì)抹掉的印跡，這樣會(huì)有利于皮膚縫合時(shí)的對(duì)位。
3.手術(shù)方法
到目前為止，有許多縮小的手術(shù)方法，但多數(shù)根據(jù)皮膚切口或術(shù)后手術(shù)瘢痕、皮瓣的位置、設(shè)計(jì)者的名字等命名而沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)，而且各種手術(shù)方法互相重疊，使得對(duì)各種手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)的評(píng)價(jià)混亂，也不容易熟練掌握各種術(shù)式。為了更加容易地分類各種術(shù)式，首先依據(jù)皮膚切口及其術(shù)后搬痕分為脂肪抽吸、乳暈周圍縮小術(shù)、垂直縮小術(shù)、Wise縮小術(shù)等幾大類，然后根據(jù)各自皮瓣的位置再分為各小類（表13-1）。
表13-1根據(jù)術(shù)后瘢痕和皮瓣蒂位置的縮小術(shù)的分類
1）脂肪抽吸術(shù)
對(duì)于下垂不明顯、輕度肥大的患者，不需要切除乳腺組織而只是單純依靠脂肪抽吸的方法即可達(dá)到好的效果。雖然是簡(jiǎn)便、安全的方法，但是對(duì)脂肪組織少纖維組織多的年輕女性則不適合。
2）環(huán)乳暈縮小術(shù)（Circumareolar reduction）
這是一種通過乳暈邊緣切口到達(dá)乳腺組織，保留中心部而在其周邊去除乳腺組織的方法。開始于按照面包圈模樣切除皮膚，終結(jié)于口袋樣（purse-string suture）縫合。Benelli（1990）通過這種方法展示了切口瘢痕最小化且效果佳的手術(shù)，所以很多整形外科醫(yī)生試圖開展這個(gè)手術(shù)，但因不容易熟練掌握術(shù)式，且手術(shù)結(jié)果不如想象的結(jié)果，所以相當(dāng)多的醫(yī)生又回歸到了Wise法。這種術(shù)式適合于200g以下的輕、中度縮小以及需要將上抬3cm以下的患者，由于口袋樣縫合可以使得變扁平，或者在基底邊緣處留下皺褶及似向周邊延伸的疲痕。
3）垂直縮小術(shù)（Vertical reduction）
此種術(shù)式雖然在乳暈周圍和垂直方向會(huì)留下手術(shù)瘢痕，但由于可以維持正常的前凸，所以使用頻率在逐漸增高。這種方法可以將基底放在上、下、內(nèi)、外側(cè)，而且可以進(jìn)行相當(dāng)大幅度的縮小。縮小后的，如果和下皺痿線之間的距離超過15cm，用口袋樣縫合無法處理好剩余的皮膚，所以要用小的T、L或者J的樣子來結(jié)束縫合。為了取得好的手術(shù)效果，需要很多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且要經(jīng)過至少幾個(gè)月的恢復(fù)才可能達(dá)到最終的外形。
4）Wise縮小術(shù)（Wise-pattem reduction）
此術(shù)式應(yīng)用廣泛，可以在上、下、左、右各種方向設(shè)計(jì)真皮乳腺組織皮瓣（dermo glandular pedicle）而縮小。目前在美國(guó)最普遍施行的就是下方蒂部Wise術(shù)式。使用范圍廣，容易掌握，可以預(yù)測(cè)結(jié)果且安全，血運(yùn)及感覺良好。缺點(diǎn)就是留下比較長(zhǎng)的瘢痕。下方蒂部縮小術(shù)后，隨著時(shí)間的流逝，的下部分會(huì)出現(xiàn)下垂或假性下垂。而且切除腺體后塑造外形時(shí)，主要是依靠皮瓣的縫合而不是腺體的縫合，所以可能出現(xiàn)突度不夠而外形扁平的情況。
5）乳腺切除及移植術(shù)（Breast amputation and nipple graft）
當(dāng)下垂嚴(yán)重，需要2000g以上的縮小量時(shí)，用任何方法都無法維持的血流供應(yīng)。用Wise法設(shè)計(jì)并切除乳腺組織，再移植，這樣雖然在的顏色和大小上有一定的不足，但是可以安全地達(dá)到最佳效果的縮小術(shù)。
4.術(shù)后處置
切口部位用切口膠布（Steri strip）代替皮膚縫合以黏合切口，同時(shí)行脂肪抽吸手術(shù)，在術(shù)后第2天去除引流管。觀察的硬度和對(duì)稱性、血腫、的狀態(tài)等。日常生活雖然在術(shù)后即可進(jìn)行，但是運(yùn)動(dòng)則是至少要在術(shù)后2周后開始，術(shù)后1周來院更換切口膠布，全面確認(rèn)和切口部位，皮瓣、的對(duì)稱性等情況，切口膠布在術(shù)后維持1~3個(gè)月。使用沒有吊帶、彈性好的輔助胸衣2~4周，然后逐漸更換為普通的胸罩。6~12個(gè)月后最終判定的形態(tài)及對(duì)稱性，以及乳暈的感覺等。
5.術(shù)后并發(fā)癥
1）創(chuàng)傷延遲治愈
這是與手術(shù)方法無關(guān)的縮小術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥。縫合部位的張力、囊腫或者血腫造成的、皮瓣壞死、感染、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、服用類固醇類藥物等都可以成為原因。切口破裂經(jīng)常出現(xiàn)在垂直切口和水平切口相交的倒T交又點(diǎn)、垂直縮小術(shù)后口袋樣縫合處、乳暈和垂直切口的交界處等。可以進(jìn)行延遲縫合，但大部分情況下，在去除了發(fā)生原因后給予保守治療等待自然愈合。
2）壞死
不論是的部分壞死還是全部壞死，都是嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以術(shù)中要格外注意。縫合時(shí)，如果部位呈現(xiàn)蒼白的藍(lán)色且切面沒有出血，即使用也沒有出血或者只有黑色的血液流出，就要在術(shù)后進(jìn)行縝密的觀察。通常在術(shù)后從全麻下清醒后，隨著體溫及血壓恢復(fù)正常，在1小時(shí)之內(nèi)血運(yùn)基本恢復(fù)正常，如果這時(shí)候還是處于缺血狀態(tài)時(shí)，就需要即刻剪開縫線緩和皮膚張力，然后再進(jìn)行觀察。如果在消除了對(duì)血管蒂的壓力后，血運(yùn)還是沒有恢復(fù)則將作為移植瓣，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)奈恢貌⑦M(jìn)行脫上皮組織，確認(rèn)血液供應(yīng)良好后在這個(gè)位置施行移植。
3）血腫
由于縮小術(shù)的剝離范圍廣及術(shù)后腫脹和皮膚的伸縮性，往往會(huì)出現(xiàn)血腫相當(dāng)嚴(yán)重了還沒有被發(fā)現(xiàn)的情況。血腫在術(shù)后2~3小時(shí)開始到2周之內(nèi)都可能發(fā)生，主要是因單側(cè)疼痛、達(dá)到雙側(cè)不對(duì)稱程度的嚴(yán)重腫脹、皮瓣緊繃感且顏色青紫、引流管或縫合部位大量出血等癥狀而被發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)血腫需要即刻在手術(shù)室給予血腫清除或者確認(rèn)有無出血點(diǎn)。如果術(shù)后過了較久的時(shí)間后方發(fā)現(xiàn)，可以用針管抽出或用手術(shù)清除以預(yù)防膿性改變或外形的改變。
4）皮瓣壞死
過薄的皮瓣、內(nèi)部血腫或力量過大的加壓包扎、吸煙等因素會(huì)造成皮瓣的壞死，最理想的是將壞死的部分切除，然后在無張力情況下給予縫合。但是如果組織損失大，可以保守治療以等待二次治療或者早期給予皮膚移植。
5）深靜脈栓塞（Deep vein thrombosis），肺栓塞
在術(shù)后3~4天后出現(xiàn)呼吸困難或血氧飽和度下降，則要高度懷疑致命性并發(fā)癥深靜脈栓塞和肺栓塞的發(fā)生。最迅速的非侵入性診斷方法就是胸部增強(qiáng)CT（contrast-enhanced computed tomographic scan），為了診斷血栓可以做下肢多普勒超聲檢查。
6）感染
局部出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、發(fā)熱等感染癥狀時(shí)，要給予抗生素，以穿刺鑒別血清腫，如果是膿液則進(jìn)行排膿。
7）血清腫（Seroma）
沒有處置的血清腫可以誘發(fā)延遲愈合，所以懷疑出現(xiàn)血清腫時(shí)，就用注射器抽吸。通常經(jīng)過多次抽吸后可以逐漸消失，但如果還是繼續(xù)出現(xiàn)，則要手術(shù)清除，然后在消滅死腔的狀態(tài)下給予包扎。
8）瘢痕
縮小術(shù)后可以出現(xiàn)瘢痕位于不合適的位置或者瘢痕增厚、瘢痕疙瘩等問題。Celebiler等（2005）以接受下方蒂縮小術(shù)的患者為對(duì)象，根據(jù)搬痕的位置進(jìn)行了滿意度的調(diào)查，結(jié)果乳暈周圍的瘢痕滿意度最高，下皺鞭瘢痕不滿意度最高。增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩發(fā)生時(shí)，要早期給予類固醇類藥物局部注射等措施。垂直搬痕發(fā)生增厚的概率很低。水平瘢痕如果位于下皺壁線以上或以下時(shí)，看起來會(huì)很明顯。內(nèi)側(cè)的瘢痕在穿深V字領(lǐng)衣服時(shí)容易外露，所以設(shè)計(jì)時(shí)要將水平方向的切口線內(nèi)側(cè)盡可能最小化。垂直切口縮小術(shù)時(shí)，由于的縮小，下皺壁線往往會(huì)上移，為了防止垂直瘢痕超越下皺線，設(shè)計(jì)垂直切口線時(shí)其下端要終止于下皺壁線上2~4cm的位置。將非常巨大的通過環(huán)乳暈切口進(jìn)行縮小術(shù)時(shí)，會(huì)在乳暈周圍留下永久的皺褶和較寬的瘢痕，這時(shí)候有必要用垂直縮小法或者Wise法縮乳術(shù)將剩余皮膚去除，以調(diào)整乳暈和周圍皮膚之間的關(guān)系。
9）的形態(tài)
縮小術(shù)后最常見的不滿就是下部的下垂和假性下垂，且多見于下部蒂方法的Wise法縮小術(shù)。
10）的位置
即使縮小很成功，如果的位置不正確也會(huì)帶來患者的不滿意。在將移向其他位置時(shí)，要留意皮瓣蒂部和乳暈的關(guān)系，注意不要阻斷乳暈的血液供應(yīng)。位置過低時(shí)，可以在乳暈上方皮膚做一半月形切除或者環(huán)狀切除乳暈。位置過于靠上時(shí)，則很難進(jìn)行矯正且會(huì)在乳暈上留有明顯的瘢痕。
11）不對(duì)稱
即使在縮小后的存在大小不一或者輕微的不對(duì)稱，患者在與術(shù)前外形作比較后往往不會(huì)成為大的問題。如果單側(cè)過大，則用脂肪抽吸或者追加手術(shù)來矯正。
12）脂肪壞死（Fat necrosis）
脂肪壞死往往是隨著局部堅(jiān)韌或者堅(jiān)硬的腫塊被觸及而被發(fā)現(xiàn)，也可以在放射線檢查中被發(fā)現(xiàn)。可以用注射器抽吸以鑒別復(fù)發(fā)的腫瘤。
13）的感覺異常
對(duì)所有的患者，術(shù)前都要告知術(shù)后有可能發(fā)生的感覺減弱或增強(qiáng)。早期的感覺異常大部分是暫時(shí)的，要經(jīng)過最少6個(gè)月的觀察時(shí)間。根據(jù)至今的報(bào)道，感覺的異常與乳腺組織的切除量無關(guān)，各種手術(shù)之間感覺異常的情況也沒有什么差異。Schlenz等（2005）認(rèn)為，保留基底部的各種術(shù)式之間并沒有感覺異常上的差異，而如果切除了的基底組織則會(huì)出現(xiàn)感覺的減弱。
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