

手術前問診記錄姓名年齡職業婚姻已婚 未婚年齡身體體重血壓身份證碼:整容歷史:以前做過以前未做過醫院:部位:時間:既往病史:有的打√心臟病肝病腎病肺病甲狀腺病高血壓出血性疾病結核其他:正在服用藥物:有的打√降壓藥阿司匹林避孕藥安定類藥皮質激素其他:外傷,手術麻醉史:有:無:藥物過敏:有:無:藥物名稱:妊娠史:有:無:經期:是: 否: 末次月經時間:健康狀態食欲:良不良睡眠:良不良煙酒嗜好:有 無備注:1.是否已簽手術協議書:2.是否已術前拍照:正位 左側 右側 仰位 俯位操作醫生簽名:求美者簽名:日期:日期:
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