口腔醫(yī)師需要掌握的整形美容技術(shù)

作者：劉筱菁 徐心語

大學(xué)口腔醫(yī)院

整形外科是外科學(xué)的一個分支，屬三級學(xué)科。它與口腔醫(yī)學(xué)，尤其是口腔頜面外科學(xué)有著千絲萬縷的聯(lián)系。從學(xué)科發(fā)展歷史來看，兩個學(xué)科具有很多交集。我國整形外科的創(chuàng)始人之一——宋儒耀教授曾就讀于華西口腔醫(yī)學(xué)院；畢業(yè)于醫(yī)科大學(xué)整形外科學(xué)系的王大梅教授曾于1972—1980年任大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科主任。近年來，兩者專業(yè)的學(xué)術(shù)團(tuán)體也相互融合，2015年9月在中華口腔醫(yī)學(xué)會架構(gòu)之下，我們也成立了口腔美學(xué)專委會，這是首次以“美學(xué)”命名的分會。中國整形美容協(xié)會設(shè)立了口腔整形美容分會、牙頜顏面醫(yī)療美容分會，這是整形學(xué)術(shù)組織內(nèi)部成立的與口腔相關(guān)的專委會，主要成員大部分是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師，比如正畸、修復(fù)、牙周、口腔頜面外科等。在臨床診療層面，越來越多的口腔醫(yī)師關(guān)注醫(yī)學(xué)美容。究其原因是隨著社會發(fā)展，患者對美的認(rèn)知不斷升溫。比如，近年來社交平臺上經(jīng)常有網(wǎng)友爆出的“神仙姐姐”劉亦菲的“露齦笑”、“文藝女神”湯唯的“魚尾紋”。隨著患者群體的“愛美”需求不斷增加，整形美容技術(shù)逐漸成為當(dāng)代口腔醫(yī)師特別需要了解和掌握的“必備技能”。整形美容醫(yī)學(xué)技術(shù)種類繁多，本文主要介紹與口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的技術(shù)，包括：肉毒毒素注射肌力調(diào)整、玻尿酸注射填充、脂肪注射移植組織填充和可吸收線面部提升技術(shù)。

肉毒毒素注射肌力調(diào)整

肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種外毒素，其藥理作用是通過阻止乙酰膽堿的釋放，使神經(jīng)沖動不能傳導(dǎo)到肌肉。肉毒毒素與神經(jīng)末梢結(jié)合后，該末梢就被“封閉”失活，然而機(jī)體的“負(fù)反饋”又能促進(jìn)新的末梢生成，隨著時間的推移，新生成的末梢可以完全替代原有神經(jīng)末梢的功能，此時肉毒毒素就失去了阻斷神經(jīng)的效果。因此，肉毒毒素具有時效性，單次注射可維持4~6個月，如果需要維持效果，需要多次重復(fù)注射（圖1）。圖1 肉毒毒素的藥理作用,圖片引用自Arnon SS,et al.JAMA 2001;285 (8):1059-1070

肉毒毒素應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，以“乙酰膽堿”作為神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)末梢，其效應(yīng)器功能均可被肉毒素抑制。抑制骨骼肌的作用可以用來矯正斜視，抑制眼肌和面肌痙攣、喉痙攣，調(diào)整口角周圍運(yùn)動，消除或減弱動態(tài)性皺紋等。抑制外分泌腺的作用可以治療多汗癥、味覺出汗綜合征、多淚癥、脂溢性脫發(fā)、皮膚痤瘡、慢性阻塞性腮腺炎。抑制平滑肌的作用可以治療很多消化道方面疾病，如出口梗阻性便秘，賁門失弛緩癥、頑固性呃逆等。近年來采用肉毒毒素治療慢性疼痛的臨床和基礎(chǔ)研究十分活躍，初步結(jié)果表明，A型肉毒毒素可以通過抑制中樞神經(jīng)的一些疼痛遞質(zhì)的釋放而減輕慢性疼痛。

肉毒毒素注射在口腔科有一些獨(dú)特的適應(yīng)證，與咀嚼肌相關(guān)的包括夜磨牙、關(guān)節(jié)彈響；與表情肌相關(guān)的包括露齦笑、調(diào)整微笑曲線；與外分泌腺體相關(guān)的包括治療多涎癥和慢性阻塞性腮腺炎等。

夜磨牙

“夜磨牙”是口腔門診常見的患者主訴，患者可發(fā)生晨起咬肌酸痛、牙齒磨耗、關(guān)節(jié)彈響等諸多表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制不詳，可能與精神緊張等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為夜間咬肌或者是翼外肌興奮，持續(xù)收縮、造成肌肉勞損或代償性增生，持續(xù)的收縮和側(cè)方運(yùn)動也會導(dǎo)致關(guān)節(jié)勞損甚至關(guān)節(jié)盤損傷。注射適當(dāng)劑量的A型肉毒毒素可以減少肌肉興奮性，緩解或消除磨牙癥狀。根據(jù)磨牙的方式不同，注射的靶點可以是翼外肌、咬肌、翼內(nèi)肌，或結(jié)合注射。注射前，應(yīng)根據(jù)患者牙齒磨耗的位置判斷是以緊咬牙為主還是以側(cè)方運(yùn)動為主，便于選擇不同的肌肉靶點。注射劑量可掌握在15~35U之間。注射咬肌時，同時具有“瘦臉”的作用。

關(guān)節(jié)彈響

關(guān)節(jié)彈響是可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床表現(xiàn)，致病因素很多，可能為髁突骨形態(tài)異常、過度張口等。翼外肌上頭有一束肌肉附著于關(guān)節(jié)盤，雙側(cè)翼外肌收縮可協(xié)助開口，這種附著關(guān)系能夠保證關(guān)節(jié)盤與髁突運(yùn)動同步。但是肌肉力量的失衡可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤過早前移。在翼外肌上頭注射少量A型肉毒素可以降低翼外肌張力，使關(guān)節(jié)盤運(yùn)動與髁突更為同步。注射劑量大約在5~10U之間，如果需要精確的注射在翼外肌上頭，往往需要B超引導(dǎo)輔助定位。

露齦笑

“露齦笑”是口腔科常見的美學(xué)相關(guān)疾病，原因包括上頜前部垂直向發(fā)育過度、牙冠過短、上唇發(fā)育不足、提上唇肌肉力量過大等。肉毒素注射可以治療肌肉力量過大導(dǎo)致的露齦笑，或緩解其他原因?qū)е碌穆洱l笑。注射的靶點可以是笑肌、顴大肌、顴小肌和提上唇鼻翼肌的起止點，注射劑量在單點2~4U之間。注意不要一次性給藥劑量過大，否則容易導(dǎo)致肌肉力量變化過大，引起不適。如果關(guān)注到其他部位的肌肉有協(xié)同收縮，也可注射（圖2）。圖2 肉毒素注射糾正露齦笑。圖A示露齦笑，同時降口角肌和笑肌有協(xié)同肌力亢進(jìn)的表現(xiàn)；降口角肌和笑肌是早衰時形成“木偶紋”的重要因素，因此口周集群給予多點廣泛注射普遍下調(diào)肌力，如圖C；圖B為注射后口周動態(tài)皺紋及露齦笑明顯改善，同時保留了口角旁的“梨渦”，表情依然生動

頦魘窩

“頦魘窩”多見于Ⅱ類錯畸形患者，由于上頜前后向或者垂直向發(fā)育過度，導(dǎo)致閉口困難，這個時候就會啟動頦肌的力量去協(xié)助閉口，頦肌有上提下唇的作用，容易導(dǎo)致下唇外翻同時頦部出現(xiàn)很多皮膚凹陷，類似“核桃紋”。在糾正了牙性或骨性前突或者頦部后縮的基礎(chǔ)上，可以通過在頦肌的淺層和深層多層次多點注射A型肉毒毒素，改善頦部肌肉協(xié)助閉口的習(xí)慣。

口周動態(tài)美學(xué)和表情調(diào)整

唇部是面部活動度最大的一個區(qū)域，也是表達(dá)情緒的重要解剖結(jié)構(gòu)。嘴唇就像“牽線木偶”，它的動態(tài)形狀取決于附著在上、下唇的肌肉的張力、動度、加速度。口周運(yùn)動形態(tài)的不對稱，經(jīng)常被臨床患者誤認(rèn)為“面癱”，其實可能只是機(jī)會性事件導(dǎo)致的雙側(cè)肌肉運(yùn)動不對稱。最常見的是青少年潰瘍后“歪嘴”。潰瘍導(dǎo)致疼痛，因而患者在做動作的時候會刻意躲避疼痛部位，因為對這個動作缺乏認(rèn)知，因而在潰瘍?nèi)蟛粫桃饧m正，久而久之形成不對稱的“微笑習(xí)慣”。這種情況往往單次注射肉毒毒素就有很好的遠(yuǎn)期治療效果，類似通過一個“重啟”過程，糾正了不良習(xí)慣（圖3）。

圖3 圖A示注射前左側(cè)提上唇口角肌力量較強(qiáng)，口角高度不一致；圖B示注射后口角高度大致對稱；圖C示肉毒素注射糾正動態(tài)口角不對稱

又比如有些患者微笑時嘴角呈現(xiàn)向下的弧度，看起來“不開心”。這是因為口角上下分別附著顴肌和降口角肌，兩者相互牽制，決定了口角的位置。笑起來呈現(xiàn)向下的弧度，表明降口角肌的肌力大于提升口角的肌力，此時只需要在口角下方注射適量肉毒素，即可調(diào)整微笑弧度向上方微翹。

玻尿酸注射填充

玻尿酸學(xué)名透明質(zhì)酸鈉，它是一種通過非動物源性微生物發(fā)酵制備的氨基多糖。玻尿酸廣泛分布于皮膚、皮下結(jié)締組織。玻尿酸按照分子結(jié)構(gòu)可以分為交聯(lián)型和非交聯(lián)型。前者具有很好的支撐作用，可以用于身體各個層次的填充，比如真皮淺層，真皮深層和皮下脂肪層、AS筋膜和骨膜淺層。臨床較為常見的是玻尿酸隆鼻、隆頦、鼻唇溝填充等，具有操作簡單、恢復(fù)期短、效果立竿見影等優(yōu)點。玻尿酸填充后，不產(chǎn)生纖維包裹，與組織之間無明顯界限，同時也很容易被組織內(nèi)的玻璃酸鈉溶酶溶解，體積逐漸減少，直至完全吸收。注射風(fēng)險包括血管栓塞、組織壞死。看似簡單微創(chuàng)的操作，其實對醫(yī)生解剖結(jié)構(gòu)知識和操作水平的要求是很高的。

除了交聯(lián)型的玻尿酸，那么還有一種非交聯(lián)型玻尿酸，它沒有足夠的支撐力，但是吸水作用很好。當(dāng)被注射在真皮內(nèi)時，能夠吸引組織間隙中的水分子與玻尿酸相結(jié)合，增加真皮厚度，使皮膚呈現(xiàn)出健康、水潤的感覺，因此真皮下玻尿酸注射又被稱為“水光針”。除了這個玻尿酸可以復(fù)配肉毒素、氨甲環(huán)酸、小分子蛋白活性物質(zhì)等，達(dá)到細(xì)致毛孔、美白和抗衰的目的（圖4）。

圖4 玻尿酸注射隆頦術(shù)，圖A示玻尿酸注射前，頦前點位于E線后方；圖B示玻尿酸注射后，頦前點位于E線。

自體脂肪注射移植組織填充術(shù)

采用低壓脂肪抽吸的方法從供區(qū)（常見腹部、大腿后主部）抽吸皮下脂肪，通過反復(fù)洗滌過濾，去除甘油三酯、血細(xì)胞、纖維組織等成分，將脂肪顆粒多層次、多部位、多點注射在軟組織萎縮區(qū)域內(nèi)。單點注射脂肪量越低，成活率越高。脂肪注射移植成功率30%~70%不等，如需要反復(fù)注射移植，至少間隔12周。自體脂肪內(nèi)含有脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，這些干細(xì)胞在移植到受區(qū)之后釋放外泌體和細(xì)胞因子，改善注射區(qū)域基底細(xì)胞的血供。這也就解釋了全臉脂肪注射移植后可以改善面部皮膚質(zhì)地的原因。自體脂肪注射移植可用于面部軟組織容量不足的補(bǔ)充，以及年輕化治療。還可治療特發(fā)性面部軟組織萎縮（Romberg綜合征）和放療后皮膚軟組織營養(yǎng)不良等疾病。

脂肪移植具有操作簡單，術(shù)后反應(yīng)小，效果自然等特點；與此同時，注射后吸收導(dǎo)致容積改善不穩(wěn)定是這一技術(shù)的缺點。吸收率因區(qū)域不同而有所差異，在一些活動比較密集的區(qū)域，比如口周、咬肌、顳肌區(qū)，脂肪成活率是比較低的，可能與肌肉收縮，移植脂肪周圍壓力改變有關(guān)。但是在一些相對比較靜止的區(qū)域，如頦部脂肪墊、下頜下緣等區(qū)域成活率較高。此外，在受區(qū)一定的情況下，移植的總量越大，吸收率越高（圖5）。圖5 自體脂肪注射移植糾正半側(cè)顏面萎縮，圖A、圖C為治療前正、側(cè)位，可見左側(cè)面部軟組織凹陷；圖B、圖D為治療即刻正側(cè)位，自體脂肪填充術(shù)后即刻，頰部軟組織凹陷明顯改善

可吸收線植入面部軟組織提升技術(shù)

縫線面部提升技術(shù)起源于20世紀(jì)90年代，蘇聯(lián)醫(yī)師Marle Sulamanidze首先使用不可吸收的帶勾縫線進(jìn)行面部美容；21世紀(jì)初，皮下黃金線植入流行一時，它通過異物使皮下膠原增生，達(dá)到提升緊致的目的。近年來出現(xiàn)了可吸收材料制作的線材，如以左旋聚乳酸（PGLA）、對二氧環(huán)乙酮（PDO）、聚對二氧環(huán)乙酮（PPDO）、左旋丙交酯聚合物等。線材形態(tài)也不斷增多，包括單向鋸齒線、雙向鋸齒線、提升帶、螺旋線、平滑線等。

可吸收線面部年輕化的原理為機(jī)械提拉和組織異物反應(yīng)。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，線體植入后，組織啟動了愈合機(jī)制，早期可引起白細(xì)胞浸潤，局部細(xì)胞因子（促血小板生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、白介素等）趨化；中期，膠原纖維、彈性纖維組織無序增生；晚期為組織改建，即纖維組織沿著異物長軸排列，并且向著包裹異物的方向進(jìn)行收縮。膠原蛋白增生可以增加真皮組織厚度，彈性蛋白能夠提升皮膚彈性；纖維收縮能夠達(dá)到組織提升，脂肪組織溶解，組織輪廓緊致的作用。該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、效果確切等特點。臨床用于糾正輕、中度面部老化、改善軟組織輪廓、增加皮膚緊致度等，也可用于面癱術(shù)后的效果維持以及正頜外科術(shù)后軟組織冗余的改善（圖6）。圖6 可吸收線植入面部提升治療面癱，圖A示術(shù)前，左側(cè)口角下垂，鼻唇溝消失，人中偏斜；圖B可見左側(cè)口角提升，人中嵴位置得到改善

最后回到本文的主題：口腔醫(yī)師為什么要了解醫(yī)學(xué)整形美容技術(shù)？其一，它能夠讓患者得到更為精細(xì)化的治療，滿足他們從治病變?yōu)榍竺赖脑V求提升；其二，有助于厘清不同維度的醫(yī)學(xué)問題，避免不必要的醫(yī)療。其三，逐漸地形成一個多學(xué)科的團(tuán)隊，綜合整形與口腔兩個學(xué)科的診療手段解決臨床診療中的難題。最后，希望每個追逐“美麗”的口腔醫(yī)師都能了解與口腔相關(guān)的醫(yī)療美容技術(shù)。

作者簡介

劉筱菁 主任醫(yī)師

劉筱菁，主任醫(yī)師、副教授，協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科博士，大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院博士后，現(xiàn)就任于大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，數(shù)字化外科實驗室負(fù)責(zé)人、大學(xué)口腔醫(yī)院激光整形美容室主任。中華口腔醫(yī)學(xué)會計算機(jī)專業(yè)委員會委員、中國整形美容協(xié)會美容與再生分會常務(wù)理事、醫(yī)學(xué)會激光醫(yī)學(xué)分會委員、中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會第一任委員；國際堅固內(nèi)固定協(xié)會（AO）亞太講師、世界臨床激光學(xué)院（WCLI）Fellow等。以課題負(fù)責(zé)人身份承擔(dān)科技部863項目、國家自然科學(xué)基金、AO-CMFfoundation等多項省部級科研項目。累計發(fā)表SCI論文50余篇，其中第一作者及責(zé)任作者共計12篇，獲得發(fā)明專利2項。專業(yè)特長包括正頜外科、面部整形美容手術(shù)、注射美容、激光美容治療等。來自《中國醫(yī)學(xué)報今日口腔》第385期03~05版編輯 CMT宇萌★轉(zhuǎn)載請獲本公眾平臺許可商務(wù)合作：羅女士

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